长期护理保险评定总结 第1篇

1承德地区长期护理保险制度的实施现况

实施政策

自2017年7月起，承德市成为河北省首个长期护理保险政策试行地。长期护理保险覆盖的范围主要是承德市城镇职工医保参保人员，约19万人。长期护理保险的总筹资为参保人员（含退休工人）上年度全部工资的，主要是通过优化员工医疗保险统账结构、划转员工医疗保险统筹基金结余、政府补贴、个人缴费等途径，其中，城镇职工医疗保险占，个人缴付占，政府补贴占。承德长期护理保险的待遇标准主要分为两种，一种是在医疗保险定点的医疗机构接受护理服务的，每床日结算固定额度为60元（每年约为万元）;二是在定点养老机构、护理服务机构接受护理服务的，每床日结算固定额度为50元（每年约为万元）。

具体实践单位

本研究对承德市4家试点机构进行调查，其中1家属于医疗机构、1家属于护理机构、2家为单纯的养老机构。

康复医院

本文调研的承德市第三医院是承德首个医养结合的养老机构，也是长期护理保险的首家试点机构，主要接收自理、半自理、失能和全失能的老年人。现有床位120张，截止到2019年1月，承德市第三医院享有长期护理保险的老人共17名。护工与老人的比例为1：。老人除了能够受到生活照顾、精神关爱服务外，还享有28项长期护理保险政策要求的生活护理、康复护理等服务。

护理院

本研究调查的博爱老年护理院为民营机构，主要接收高龄、失能老人。现有床位112张，目前，护理院入住的享有长期护理保险补助的有6人。护工与老人的比例按照自理、半失能、失能老人划分，总比例为1：7，老人在这里可以享受到专业的医疗护理和生活护理外，还可以享受到精神关爱等服务。

单纯的养老机构

本研究调查的康宁老年公寓和田家老年公寓为单纯养老机构，主要接收失能、半失能及自理老人，为老人提供生活照料及基础护理。康宁老年公寓共有床位120张，在住老人67名，享受长期护理保险的老人共7名，护工与老人的比例为1：14。田家老年公寓护工与老人比例为1：8，享受长期护理保险的老人共10名。

现实意义

在试点走访中，享受长期护理保险老人表示，此项政策极大程度减轻了老人长期生活护理负担，缓解了家庭经济压力，不仅提高了生活护理质量，更减轻了长期护理费用带来的巨大心理压力。

2目前存在的问题

缺乏统一的政策支持

长期以来，我国老年人的长期照护服务需求得不到满足，与卫生、民政、人力资源和社会保障等部门的支持不足有关。每个地区试点有着不同的政策执行标准，没有一个较为系统的管理办法来平衡地方的政策协调与执行之间的关系。在政策实施过程中没有综合评估及考虑试点利益，致使试点相关工作人员积极性未被充分调动。

普及度不够广泛

我们在深入社区了解后发现，一方面，许多市民对长期护理保险不了解，导致符合审核标准人员不能及时申报;另一方面，护理人员对长期护理保险认识不够深入，无法为老人正确地解答疑惑及提供有效的护理措施。

医疗服务质量不高

根据河北省养老服务机构评定标准规定，老年人护理康复人员与自理老年人比例1：8;与半失能老人比例1：4;与失能老年人比例为1：2。本调查团队在走访承德4个试点机构时，发现目前承德大多数养老机构只按照老人的数量，而不是按照自理、半失能或者失能老人的人数来配备护理员。在此情况下，护理员人员配置达不到标准规定，各试点机构护理员配置比为1：7～14。

此外，调查发现，护理员以农村女性为主;由于知识水平低、年龄大、没有受过正规培训;同时配套设施及软件操作繁琐，大量护理人员不能熟练掌握相关仪器的使用，也可能会导致服务质量的下降。

3对策建议

完善相关政策，统一试行方法

政府作为长期护理保险实施的主导者和引领者，需要合理配置资源，维护制度的统一。同时，还需要充分调动起养老企业、社会团体与个人及家庭参与长期护理保险的积极性。建议相关部门定期走访试点了解相关问题，不断完善相关政策与试行方法。

加大宣传力度实现全面普及

通過多渠道宣传，使乡村、城镇居民树立正确的护理保险观，认识到实施长期护理保险的必要性、惠民性，明确社会性长期护理保险的定位，引导人民群众改变对长期护理保险的认知误解。

优化养老机构生活照料与医疗服务质量

本调查发现，试点机构养老护理员配置不高，护理员薪资待遇低、工作压力大、本身知识水平有限、专业护理知识差。为此，本团队建议设立国家统一的资格认证考试，建立完整的老年人长期护理体系;同时，在职业院校设立老年照护专业，以改变养老护理院低学历现况。另外，建议政府机构将养老护理员职业作为民政部门全额拨款的公益性事业单位，积极开展养老护理员免费专项培训，增强护理员计算机和专业仪器的使用培训，提升护理员的服务质量。

4结束语

长期护理保险的实施能极大程度减轻家庭负担并提高老人生活质量，但在试行过程中仍存在政策、宣传、资源、技术等方面的一系列问题，仍需不断完善。

长期护理保险评定总结 第2篇

长期护理保险制度研究评述（上）

2016-08-04 摘要：随着我国逐渐进入老龄化社会，失能、失智老人规模迅速增加，长期护理保险制度作为主要应对策略，意义重大。目前研究主要集中在制度必要性可行性、需求影响因素、在介绍国外经验基础上提出我国的政策选择三大方面。本文在回顾国内研究成果基础上，从研究视角、制度价值、制度选择及操作建议等方面，分析现有研究存在的局限并指出未来需要进一步深入探讨的方向。

关键词：长期护理保险制度，政策选择，研究局限

一、长期护理保险制度概念界定

(一)长期护理

针对长期护理，各国学者和法律法规给予了很多不同称谓，如“长期照护”、“长期看护”、“长期护理”、“长期照顾”、“看护护理”、“长期健康护理”、“长期介护”、“长期照料”、“长期养护”、“养老护理”等，对长期护理的概念界定因研究视角、各国制度特征不同而有较大差异。但一般可从“长期”和“护理”两方面来界定其内涵。

对于“长期”，主要观点是对护理延续时间的规定，有的学者认为时间至少为6个月(陈杰，2005)，有的学者认为90天(Manton，2006)，也有的学者认为长期护理的时间没有明确时限(Cha，2003)。另一种观点则将“长期”概念设置了前提，例如江苏省南通市2016年实施的基本照护保险制度，将“经过6个月以上治疗，生活仍不能自理”作为享受基本照护的条件，这一界定方式与商业健康险中设置的观察期类似。

我们认为，由于未来发展情况的不确定性，长期护理的持续时间没有明确时限。由年老引发的身体机能萎缩、失智等导致的生活不能自理，一般不可逆，未来终止护理的可能性较低；由疾病和伤残引发的身体机能受损导致的生活不能自理，身体机能可能重新恢复从而生活能够自理或部分自理，未来终止护理的可能性较高。从长期护理制度操作性角度考虑，需要定期(例如1个月、3个月或6个月)对护理对象进行观察。

“护理”主要包括护理对象、护理内容两个方面。关于护理对象，各国学者表述存在差异，但一般采用通行的判断失能程度的日常生活自理能力量表，在“吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡”6项指标中，护理对象有1～2项“做不了”的被定义为“轻度失能”，有3～4项“做不了”的被定义为“中度失能”，有5～6项“做不了”的被定义为“重度失能”。

护理内容则主要包括日常生活护理和医疗护理。美国健康保险学会认为，长期护理是在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者(家人、朋友或邻居等)和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。

我们认为，长期护理对象为失能、失智从而生活不能自理的人群，目的是为了保证其生活质量、人格尊严及帮助其恢复生理机能。但日常生活护理和医疗护理存在显著差异：一是护理目的不同，日常生活护理的目的是提高被护理者生活质量，医疗护理的目的是治愈疾病或保全患者生命。二是服务供给者的资质要求不同，日常生活护理既可由家庭成员等提供非正规照顾，也可由专业机构提供正规照顾，而医疗护理则由医疗机构提供针对性的服务。三是护理资金来源不同，日常生活护理资金主要来源于被护理对象的养老金、家庭成员收入，医疗护理资金则主要来源于医疗保险。

综上，本文将长期护理界定为针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，由专业或非专业护理者提供的生活或医疗护理等支持性服务。

(二)长期护理保险

1.长期护理保险与长期护理保障 长期护理保险与长期护理保障都是为了解决长期护理所需资金而形成的制度安排，从概念的从属性质看，长期护理保险属于长期护理保障中的一种，长期护理保障不仅包括保险保障，也包括国家或地区公共财政提供的补贴保障(一般称为福利政策)、个人和家庭收入保障、社会捐助等。

由于涉及政策选择，我们有必要在长期护理保障框架下，厘清长期护理保险与长期护理财政补贴的异同。从共同点看，保险和财政补贴均属于经济分配关系，其中，社会保险和财政补贴均属于国家财政支出的一部分，具有强制性。

从不同点看，第一，权利义务不同。保险以契约为基础，具有契约赋予的权利和义务的对称性(商业保险)或非对称性(社会保险)特征，参保人有交纳保费的权利及享受保险保障的权利；财政补贴是政府为实现特定政治经济目标，而对特定群体给予的补贴，具有单向性，接受补贴者无权提出获得补贴的主张。第二，资金来源不同。长期护理保险资金来源具有风险分担机制，由政府、企业和参保人三方承担或由政府、参保人承担(社会保险)，或者仅由参保人承担(商业保险)，其中，社会保险中的政府承担部分，属于财政补贴；财政补贴资金主要来源于政府税收。第三，给付对象不同。保险以大数法则为基础，利用“人人为我，我为人人”风险共担机制为长期护理提供资金支持，包括商业保险和社会保险两种类型，保险给付给所有出险的参保人，因此，保障范围可扩大至全社会所有人群；财政补贴则指针对特定人群，例如低收入家庭、高龄老年人等。第四，给付额度及给付服务稳定性不同。保险以事先约定的条件给付，具有稳定性特征，同时由于存在契约特征，可对给付服务质量进行稳定的管控；财政补贴由于受到财政收入、政策关注重点变化的影响，补贴数量及形式均会随时变动，具有不稳定性特征，同时由于权利义务的单向性，给付服务质量的稳定性难以保证。

综上所述，我们认为，除个人和家庭收入保障、社会捐助外，长期护理保障主要包括长期护理保险、财政专项补贴两个方面，由于权利义务、资金来源、给付对象、给付额度及给付服务质量稳定性等方面存在的差异，长期护理保险制度的可持续性要优于财政专项补贴制度。

2.长期护理保险、养老保险及医疗保险

长期护理保险的给付对象是失能或半失能人群、具有长期性，补贴其居家或机构照护费用；医疗保险的给付对象针对患有疾病有医疗需求的人群、期限可长可短，补贴其医疗费用；养老保险的给付对象是退休或达到领取年龄人群，补贴其正常生活费用，三者在给付对象、内容上存在交叉。

3.本文对长期护理保险的概念界定

戴卫东(2012)从社会保险角度，将长期护理保险定义为：国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用进行分担给付。这一界定限于社会保险范围，且仅考虑了疾病和伤残因素导致生活不能自理引发的生活护理需求，未将年老作为影响因素纳入考察范围，此外，这一定义仅考虑到日常生活护理，未考虑医疗护理。

从定义内涵的稳定性及外延的延展性要求看，一般采用美国人寿管理协会(LOMA)的定义——长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家或护理机构得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险。

我们认为，长期护理分为长期医疗护理和长期生活护理，长期护理保险也可相应区分为长期医疗护理保险和长期生活护理保险，其中，长期医疗护理保险也属于医疗保险的范畴。尽管长期护理保险和医疗保险在给付对象、给付原因等方面存在显著差异，但一方面，很难区分引发长期护理需求的原因是年老导致的生理机能萎缩，还是老年慢性病导致的生活不能自理，另一方面，因老年慢性病引发的生活不能自理在长期护理人群中占比相对较大，美国健康保险学会直接将引发长期护理的原因归结为“慢性疾病”，另外，长期医疗护理的同时也需要长期生活护理。因此，在定义和制度设计时，均不应将二者割裂开来，而应将医疗保险中的长期医疗护理保险划入长期护理保险的范畴。

同时，长期护理保险根据资金来源不同，又可分为商业保险和社会保险两种类型，后者具有强制性，由于目前两种性质的长期护理保险均在实践中存在，各国差异主要表现在二者所占比重存在不同，因此，我们认为，对长期护理保险进行概念界定时，没有必要全部剔除商业保险的性质。综上所述，本文借鉴美国人寿管理协会(LOMA)的定义，结合上文对长期护理的界定，将长期护理保险界定为：针对因年老、疾病或伤残导致的失能人群，为了保证其生活质量、人格尊严及恢复生理机能，对由专业或非专业护理者提供的稳定的生活或医疗护理等支持性服务费用进行补偿的一种保险。

二、关于长期护理保险制度的研究内容

从以往文献来看，目前关于长期护理保险研究主要分为三种类型：一是我国建立长期护理保险制度的必要性和可行性研究，这一点学术界意见较为一致，研究范式以规范研究为主；二是影响长期护理保险需求的主要因素，一般为经济、健康状况等，主要逻辑是健康状况影响长期护理需求，经济财务状况影响长期护理保险需求，研究范式以实证研究为主；三是介绍国外实践经验，在此基础上提出我国建立长期护理保险制度的政策选择及操作建议。

(一)我国建立长期护理保险制度必要性可行性研究

从学术文献看，国内研究者就我国建立长期护理保险制度的必要性已经达成一致。一方面，我国人口老龄化趋势严峻，失能、失智老人数量急剧增加，并呈快速上升的势头，失能老人因为生活自理能力的欠缺、健康状况欠佳、“被排斥”的心态等因素对护理服务的需求急剧上升；另一方面，尽管我国已经建立相对完善的社会保障体系，但有关长期护理费用尤其是生活护理费用却未涵盖在内，老年人养老金收入难以承担长期护理带来的长期巨额费用支出，为家庭带来沉重经济负担，因此有必要建立长期护理保险制度来应对这一挑战。文献认为，借鉴其他国家先进经验，从我国实际出发，形成多方筹资机制，整合现有医院、社区养老服务站和乡镇卫生院、村级卫生所及民营医院或养老院等医养资源，在我国建立长期护理保险制度具有可行性。

(二)长期护理保险需求的影响因素分析研究

国内研究侧重于多因素综合分析，以实证分析为主。主要影响因素包括：一是老龄化程度，老龄化程度越高，对长期护理保险的需求越强(王维等，2011)。二是老年人健康和预期状况，赵娜等(2015)发现人们对长期护理发生概率的认知程度对长期护理保险的购买意愿有显著影响，王维等(2011)发现预期寿命、疾病谱对长期护理保险需求的大小起着至关重要的作用，身体健康状况的影响得到了多数学者的实证支持(荆涛等，2014；曹信邦等，2014)。三是财务经济状况，多数学者实证支持了个人及家庭经济状况能够正向促进居民对长期护理保险需求的判断(荆涛，2014；曹信邦等，2014)，荆涛等(2011)发现社会保障的覆盖程度也对促进居民对长期护理保险需求有正向影响。四是长期护理费用支出情况。失能老年人的护理费用是同龄全能老人的2倍以上(景跃军等，2014)，2011年中国老年健康影响因素跟踪调查数据显示，中国接受长期护理的老年人平均每月护理费用约为2000元(王新军等，2014)。五是家庭结构及其提供的非正式照料服务，家庭成员能够提供的非正式照料服务越多，人们购买长期护理保险的意愿越低(赵娜等，2014；王维等，2011)，荆涛等(2014)发现家庭结构、婚姻状况对长期护理保险有显著影响，汤文巍(2005)的研究也支持了家庭结构作为主要影响因素的判断。六是正式的长期护理服务供给情况，汤文巍(2005)发现长期护理机构的可获得性对长期护理保险需求有显著影响，曹信邦等(2014)发现养老机构服务质量对参保意愿有重要影响，居住在养老机构附近的老年人更愿意参保。

国外的研究更多侧重某单一影响因素的具体分析，较少涉及所有影响因子的全面分析，如Lakdawalla等(2002)研究家庭成员对长期护理保险需求的影响时，将长期护理提供者分为正式护理和非正式护理两类。当人均寿命延长，婚姻保持更持久时，由配偶提供的非正式护理会减少对专业长期护理的需求，进而降低对长期护理保险的需求。

(三)我国长期护理保险制度的政策选择及操作建议

现有研究文献主要集中于介绍长期护理保障的模式：一是商业保险模式，以美国为代表；二是社会保险模式，以德国、日本、韩国为代表；三是福利政策模式，以我国台湾地区、澳大利亚、瑞典为代表。

关于我国长期护理保障制度的选择，相关研究主要比较社会保险与商业保险的异同，较少与福利政策进行比较，仅吕国营等(2014)认为保险模式意味着更多地利用市场机制，且借鉴与我国社会保障模式相近的德国经验，认为我国应采用保险模式而不是福利模式。我国长期护理保险制度选择，主要分为两种观点：一是社会保险模式，大多数文献持这一观点(孙洁，2016；吕国营、韩丽，2014；荆涛、谢远涛，2014；朱铭来、贾清显，2009；戴卫东，2012)，认为社会保险模式可解决商业保险覆盖率低、价格高和逆选择等问题；二是商业保险模式，少数研究持这一观点(胡宏伟等，2015；王新军等，2014)，认为社会保险会给企业和政府带来更大压力。

关于社会保险模式下建立我国长期护理保险制度的操作建议，主要包括以下几个方面。一是建立我国长期护理社会保险制度的实现路径。鉴于我国城乡之间、职工与居民之间存在的独特的二元结构以及我国社会保险体系现状，尚无学者提出直接建立独立的全面覆盖的长期护理社会保险制度，主流观点认为要分阶段、分步骤实施，例如，先城市、后农村(戴卫东，2015)，目前先建立面向城镇职工的长期护理保险制度(孙洁，2015)；在我国目前社保体系中，扩展基本医保责任，将护理责任纳入基本医保制度框架(丁继红，2015；唐金成，2015；吕国营等，2014)；通过划拨基本养老保险和医疗保险基金的方式，针对城镇职工建立长期护理社会保险制度(孙洁，2015)；荆涛(2014)提出“三步走”战略，先商业保险模式，再针对就业人口的社会保险模式，最后全民参保的社会保险模式；曹信邦(2015)提出“两步走”战略，先在基本医保框架下实施医疗护理保险，再建立独立的长期护理保险制度。二是立法先行与试点先行。大部分学者主张立法先行(丁继红，2015；赵曼等，2015)，理由是为实施长期护理保险制度提供稳定的法律保障；戴卫东(2015)提出，借鉴国际经验，遵循我国制度建设的管理，试点先行是可行的选择。2016年3月17日，我国正式发布“十三五”规划，提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，确立了“试点先行”原则。三是提升医养融合水平，保障长期护理服务供给能力。多数研究者提出要提升我国医养融合水平，改变医养服务保障职能部门的条块分割、服务机构资源供需错位的状态，雷鹏等(2016)认为，不能将医养融合的具体实现形式简单等同于养老机构或医疗机构通过扩张自身专业边界范围实现服务交叉渗透，如鼓励养老机构内部开设医疗机构或医疗机构内部开设养老机构。医养融合可以从筹资机制、管理流程、信息系统、需求评估、服务规划、服务机构、专业人员等多个层次和角度，按照不同程度开展。他们提出，可由社保、财政、卫生、民政等部门，借助信息技术和互联网建立虚拟化的跨部门管理协调平台实现信息共享，同时，基于长期照护需求评估实现服务体系与保障制度之间的梯度化衔接，实现长期照护服务供给与需求的合理匹配。

三、现有研究存在的局限及需要进一步研究的方向

从研究视角看，现有研究主要停留在经济层面，出发点是探讨通过建立长期护理保险制度，应对老龄化导致长期护理需求增加对个人、家庭经济带来的挑战，存在视角较窄的问题：一是涉及社会发展的分析角度较少，老龄化是世界主要国家面临的共同挑战，如何有效应对会影响到整个社会层面的资源安排、价值观调整，因此，有必要从社会发展视角分析长期护理保险制度；二是涉及社会文化的分析视角较少，长期护理保险制度如何在适应我国儒家文化传统的同时，构建适应社会发展变化具有中国特色的家庭文化、代际传承文化，是一个重要的问题。例如，我国农村空心化、城市家庭规模小型化、空巢化特征显著，如何通过建立长期护理保险制度适应这些情况，并推动社会文化的重新构建，是值得思考的。三是涉及法律层面的分析较少，相关分析主要从实施长期护理保障制度的法律保障出发来展开，认为有必要建立独立的《长期护理保险法》或《长期护理保险条例》，从《社会保险法》、《老年人权益保障法》等角度分析的研究文献较少，缺乏从现有法律框架出发构建长期护理保险制度的深入分析。而建立新的法律条文和修改现有法律的制度成本存在显著差异，因此，从这一角度分析不可或缺；同时，还应深入分析将长期护理保险制度纳入法律框架，对社会经济、文化发展的综合影响。

从制度价值看，现有研究主要停留在解决问题层面，从更宏观角度出发研究我国建立长期护理保险制度价值的文献较少。一是研究主要侧重于需求侧，供给侧分析较少。例如，对比其他国家经验，结合我国实际，长期护理保险制度可大大促进老龄相关产业发展，成为新的“产业形态发动机”，为我国供给侧改革开辟全新领域。二是研究主要侧重于长期护理制度解决老龄化的价值，较少将其置于完善社会保障体系建设的整体分析框架。长期护理保险制度属于社会保障体系中最后未覆盖的领域，对现有养老保险和医疗保险的替代作用，促进社会在保障各项制度精细化管理、资源合理配置及医疗改革等方面的重要作用，缺乏系统性分析。

从制度选择看，现有研究主要比较社会保险与商业保险，较少与福利政策比较，分析的主要逻辑是，我国与德国、日本等国家一样面临老龄化挑战，我国与德国社保模式相近，因此要选择保险模式。上述逻辑忽视了德国建立长期护理保险制度的历史背景，即“社会救助”政策带来的财政压力，同时也忽视了我国各地针对失能、失智人群采取的残疾人补助、高龄补助等已经存在的各种福利政策，例如，我国北京、上海目前主要采取福利政策的方式减轻这类人群的经济负担。我国现存的各种碎片化福利政策是否存在整合的必要，如何在整个社会保障框架下进行准确定位，与护理保险制度之间的替代与互补效应分析等情况，均值得深入研究。从制度操作建议看，现有研究多数从产品提供的角度，主张将商业保险置于社会保险的补充地位，即社会保险为主，商业保险为辅。对保险机构从发挥市场机制、专业精算定价、风险管理、服务质量监督、资金运营等方面的优势出发，分析社会保险和商业保险合作的相关文献分析较少，仅盛和泰(2012)提出政府引导并委托专业保险机构运营的观点。因此，在现有研究基础上建立的长期护理保险制度，很难达到党的十八届三中全会提出的“必须充分发挥市场机制在资源配置中的决定性作用”要求。事实上，我国已先行试点的青岛、南通等地均引入了商业保险经办机制，可在考察上述试点基础上，分析市场化机制如何在长期护理社会保险制度中有效发挥作用。

参考文献：

长期护理保险评定总结 第3篇

上海市长期护理保险结算办法（试行）

为加强本市长期护理保险（以下简称“长护险”）基金的管理，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2016〕110号，以下简称《试点办法》），制定本办法。

一、长期护理保险费用结算管理

本市长护险的费用结算工作，由市人力资源社会保障局（市医保办）统一管理。

（一）区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责长护险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长护险费用结算的审核、结算、拨付等工作。

（二）长护险参保人员（以下简称“参保人员”）在本市长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）所发生的符合本市长护险规定的服务费用，由定点护理服务机构向所在地的区医保中心申请结算。

二、社区居家照护和养老机构照护的费用结算

（一）定点护理服务机构结算

1.参保人员发生的符合长护险规定的社区居家照护和养老机构照护的服务费用，属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构予以记账，其余部分由个人自负。记账的服务费用，由定点护理服务机构向所在地的区医保中心申请结算；个人自负的服务费用，由定点护理服务机构向个人收取。

2.参保人员发生的社区居家照护范围的服务费用，应在接受社区居家照护之日起的3个月内，向定点护理服务机构申请结算。

3.参保人员在1家养老机构住养时发生的服务费用，应在入住之日起的3个月内，向定点护理服务机构申请结算。

4.跨年度发生的服务费用分别按各自人群费用结算时所在年度的待遇进行结算。

（二）汇总与申报

1.定点护理服务机构按月汇总服务费用，向所在地的区医保中心申请结算。

2.定点护理服务机构根据参保人员长护险凭证、长护险服务项目、服务计划、服务确认报告等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。

3.定点护理服务机构在每月的1日至10日内，向所在地的区医保中心申请结算。

（三）结算审核与拨付

1.区医保中心在收到定点护理服务机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照《试点办法》及有关规定进行审核并提出初审意见。区医保中心可以根据有关规定要求定点护理服务机构提供病历、服务计划、服务确认报告、费用清单等有关资料。

2.区医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点护理服务机构结算区汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。

3.市医保中心在收到区医保中心初审意见之日起10个工作日内，根据《试点办法》及有关规定进行审核，提出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核意见，并将审核情况汇总后报市医保办审定。

4.对准予支付的，市医保中心应在7个工作日内予以拨付；对暂缓支付的，应当在90日内予以支付或者不予支付，并告知有关定点护理服务机构；对不予支付的，不予支付的费用由有关定点护理服务机构自行负担。

三、住院医疗护理的费用结算

（一）参保人员在护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（少数治疗性床位除外）和部分承担老年护理服务的二级医疗机构内发生的符合长护险规定的住院费用由长护险基金支付；在部分一级、二级定点医疗机构1年内累计住院90天及以上的，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长护险规定的住院费用由长护险基金支付。

上述住院费用均按照参保人员所参加的本市职工基本医疗保险（简称“职工医保”）或城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的支付待遇，由定点护理服务机构予以记账，其余部分由个人自负。

（二）记账的住院费用，由定点护理服务机构按照现行本市基本医疗保险的相关规定申报结算，由基本医疗保险基金先行垫付；个人自负的住院费用，由定点护理服务机构向个人收取。

（三）每年1季度，由市医保中心根据有关规定对上年度由职工医保基金和居民医保基金先行垫付的上述费用进行清算统计，分别填报《上海市长期护理保险基金年度清算表》。对《上海市长期护理保险基金年度清算表》的金额，市医保中心根据原出资渠道分别将上述费用从长护险基金支出户划转至职工医保基金和居民医保基金支出户。市医保中心在完成上述费用清算后，应将清算结果报市医保办备案。

四、其他

（一）本市老红军、离休干部、一到六级革命伤残军人（以下简称“特殊人员”）不实行个人自负费用，其符合长护险规定的社区居家照护和养老机构照护的服务费用，全部由定点护理服务机构记账后向所在地的区医保中心申请结算，特殊人员的长护险服务费用结算填报的费用结算表和结算申报表需单列。

其符合长护险规定的住院医疗护理费用，由职工医保基金按照职工医保相关规定先行垫付，再通过基金清算方式由长护险基金支付。

（二）社区居家照护现金补贴的具体结算操作细则由市医保中心另行制定。

（三）本办法自2017年1月24日起实施，有效期至2018年12月31日。2017年1月1日至本办法发文之日，长护险费用结算按本办法执行。

附件：1.上海市长期护理保险费用结算表和区汇总表、结算申报表的填写说明

2.上海市长期护理保险基金年度清算表

长期护理保险评定总结 第4篇

《_中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出“探索建立长期护理保险制度”，表明长期护理保险将是未来五年我国社会保障建设的重点之一。长期护理保险制度作为一项应对人口老龄化、家庭小型化以及疾病结构慢性病化等风险因素的重要制度安排，在国外早已有之。由于受到各国政治、经济及文化差异的影响，国外的长期护理保险呈现不同的制度模式和运行方式，但这一制度的确立都不同程度地缓解了本国的社会矛盾。2014年，我国60岁以上的人口占了总人口的，65岁以上的人口占了总人口的；随着我国人口老龄化的不断加剧，人口的预期寿命也在不断的延长，1990年我国人口预期寿命达到岁，2000年达到岁，2010年预期寿命已经达到岁，按照此规律，预期寿命会进一步提高。而且我国传统的养老模式是家庭养老，相对应的老年人护理也是由子女来完成。但是，我国近十年家庭规模不断地缩小，由2004年的降到2013年的，“8422”或者“8421”已经成为家庭规模的常态化趋势。另外，女性就业逐渐的常态化，职业化的女性角色与原来在家庭中扮演的角色发生了冲突。当前我国的失能群体在不断地增多，截至2014年底，我国失能半失能老人约有4000万[1]。随着政策导向、社会结构和意识形态等领域的转变，我国长期护理保险已经成为当前亟须深入研究和积极建构的政策制度。本文主要介绍青岛、长春和南通三地的长期护理实践情况，总结三地实践的经验，并分析当前护理保险实践存在的问题，最后提出相应的建议。

一、我国部分地区探索长期护理保险实践情况

（一）青岛市的长期医疗护理保险实践

2014年，青岛市780万户籍人口中，60岁以上老年人口达到153万，占总人口的，高出全国个百分点。其中，半失能老人接近20万人，完全失能老人接近10万人，失能老人占老人总数的19%。在老龄化逐渐加剧和失能群体不断增多的情况下，青岛市的基本医疗保险已经不能满足失能群体的庞大开支，所以青岛市积极探索长期护理保险。2006年青岛市就开始探索医疗护理保险，青岛市的探索大致可以分为三个重要的阶段：第一阶段，从2006到2011年，先后出台了老年医疗护理、医院专护等政策，在政策层面为医疗护理探索提供支持；第二阶段，2012年对原有政策进行整合，率先在全国建立了护理保险制度，出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》；第三阶段，从2015开始，以“政府令”的方式实现城乡全覆盖，重点是把护理保险延伸到农村，因为青岛市农村地区的老龄化程度和失能老人状况比城市较为严重。

青岛市在探索医疗护理保险过程中很好地把握了医疗和养老的关系，其制度设计的核心就是把护理服务和医疗服务适当的分开，把医疗和养老结合起来。在这个基础之上，青岛市构建了四种护理模式，分别是医院专护、护理院护理、居家护理和社区（镇村）巡护。这四种护理在形式和内容上都存在不同的地方，第一种医院专护主要针对的是重症的失能老人，主要依托二、三级医院，利用现有的医疗资源，并且按每床日170元的价格实行包干。2015年底青岛市的医院专护有15家，床位的数量达到了1030张，服务累计的人数达到了2640人。第二种是护理院护理，这种护理模式的主要对象是生命历程后期需要临终关怀的老人，依托社区的护理院，主要利用社区的护理资源，按65元/日/床的价格实施包干。2015年底护理院的机构数量达到了39家，床位数量拥有2721张，服务的人数累计有4183人。第三种是居家护理，主要利用家庭的资源，服务于那些愿意在家接受护理的老人，虽然在家护理，但需要依托社区的医疗机构。由于受到我国传统的居家养老的影响，大部分老人愿意在家安度晚年，所以这种模式的护理服务人数较多，达到了30541人。第四种是社区（镇村）巡护，这种模式主要针对农村的老年人，主要依托乡镇卫生院和村卫生室，采取直接进入农村需要护理的家庭进行巡诊护理。对于需要护理的对象，按每人每周巡护不少于2次，而且每年需要付出1600元实施包干。目前此类机构数量达到了4000余家，服务的人数已经累计达到2751人。

另一个重要的方面是资金来源问题，由于青岛市在探索长期护理保险时没有财政的投入，也没有增加缴费群体的缴费负担，主要是通过调整基本医保基金的支出结构，分别从职工医保基金和居民医保基金中划出部分资金，分别设立了职工护理基金和居民护理基金。据统计，2015年共筹集的护理基金达到了8亿元，其中职工医保基金有5亿元，居民医保基金有3亿元。经过三年的基金运行可以发现，基本医疗保险和长期护理的基金总体保持平稳。同时青岛市也加强对长期护理制度的监管服务，一是在“互联网+”的背景下将信息技术融入到监管中，如实行APP智能监管，通过GPS定位、指纹识别等技术手段，对服务情况进行实时监控，确保服务质量和基金安全；二是对失能人员进行生活能力评估，对护理服务机构实施资格准入和协议管理，护理服务通过APP进行智能监管。

据统计，2012年7月到2015年10月，长期护理保险享受待遇的人数达到万人，基金支出累计亿元。三年来取得了一定的成效，第一，减轻了护理家庭及个人的负担。由于青岛市长期护理保险不设立起付线，参保职工的报销比例达到90%，参保居民的报销比例达到80%。综合上述的四种模式计算得出，护理保险产生的人均费用只有元/日/床，相当于二、三级医院同等花费的1/20；护理保险产生的人均个人费用为元/日/床，相当于二、三级医院的同等花费的1/77。这样就大大地减轻了护理者的经济负担，同时也节约了基本医疗保险的基金。第二，推动了护理机构的发展。由于政府给予护理机构政策上的支持，使护理机构得到快速的发展。2015年青岛市的护理服务机构发展到482家，民营机构有457家，占到了95%，成为护理服务的绝对主体。同时，从2015年开始，有4000多家村卫生室陆续开展农村巡护服务，加快了农村地区的护理机构发展。 

  二、地方探索护理保险实践的经验和启示

对比上述三地的实践可以发现其存在共同点，有诸多经验值得未开展长期护理保险探索的地方学习和借鉴。

（一）制度的模式选择

在制度模式的选择上，三地区都将长期护理保险建设成以社会保险模式为主的保险。有学者将长期护理保险模式划分为两种类型：制度型长期护理保险与补缺型长期护理保险，其中制度型长期护理保险又包括国民长期护理津贴计划以及长期护理社会保险。[2]也有学者依据筹资模式将长期护理保险细划为四种模式：长期护理津贴模式、长期护理社会保险模式、长期护理商业保险模式和社会医疗保险支付模式。[3]但是，大体上可以划分为社会保险型和商业保险型两类。就商业保险而言，我国早期一些保险公司也推行过护理形式的保险，如“康宁长期护理健康保险”、“全无忧长期护理个人健康保险”、“至康长期护理健康保险”、“太平盛世附加老年护理保险”等产品，都没有取得较好的成效，也一直没有成为护理保险的主流。而且以商业护理保险为主的美国，Merlis（2003）的研究表明，美国老龄人无法负担长期护理保险，存在缺口，认为商业长期护理保险虽然通过民众负担一部分费用有效缓解了整个社会的财政压力，但这样做使得个人负担比例过高，势必会使那些工薪阶层及处于收入中下等的美国民众对该险种望而却步[4]。因此，我国的长期护理保险试图以商业保险为主是行不通的。另外，从国外长期护理保险的实践可以发现，各国的长期护理保险往往依托本国的已有的社会保障模式建构而成，如英国属于福利型的社会保障模式，其对应的长期护理保险属于津贴模式；美国属于市场型的社会保障模式，其长期护理保险属于商业保险模式。长期护理保险的建构需要考虑本国的社会保障模式，因此我国可以走以社会保险为主，商业保险为辅的道路。

（二）制度的实际操作

从制度的推行层面、制度的内容层面和制度的配套层面这三个层面对三地区的实际操作进行微观的总结。在制度的推行层面，第一，在制度的推行背景上都面临着老龄化的危机。三地都是在老龄化较为严重的背景下开展长期护理保险探索。如青岛60岁以上老年人口占总人口的，长春60岁及以上老年人口占户籍人口的，南通60岁以上老年人口占总人口的。老年人对长期护理的需求较强，对基本医保基金造成较大的压力，老龄化的加剧需要探索新的护理制度。第二，在制度推行中三地的政府都敢于实践。这些地区都是政府部门积极地出击，勇于承担政府的责任。如青岛市从2006年就开始探索，并且结合实际不断的出台相关的政策文件，促使长期护理不断的完善；长春市人社局主动牵头成立调研小组，深入实践，听取各方的意见，最后形成护理保险制度；南通从2000年就开始探索，表明在制度创立的初期需要政府部门积极作为，当前虽然社会环境的倒逼迫使政府有所作为，但同时也需要政府部门勇于实践和创新。第三，制度推行都坚持循序渐进的原则。我们知道，长期护理保险制度是一项复杂的工程，需要长时期的探索和建构。青岛市之所以取得当前较好的成效，因为从2006年就开始探索，至今已有近10年的时间了。南通从2000年就开始探索，到出台政策，用了13年时间。尽管长春市探索时间较短，但也是在前期的调研、数据的测算和各方评估基础上，才逐渐的试点推开。虽然中央层面明确提出探索建立长期护理保险制度，但地方不能操之过急，要全面的分析各地的社会、经济等条件，坚持循序渐进的原则。

在制度的内容层面，第一，在制度的群体覆盖上，都是从小部分群体入手。青岛的医疗护理保险主要面向的是老年群体，长春的照护保险主要服务于完全失能群体，而南通主要是部分地区的人群。所以，地方在探索过程中可以先从部分群体入手，坚持合理的目标定位原则，然后逐步展开，切忌制度创立的初期就全面铺开，可能会导致探索的压力大，不利于制度的长期发展。第二，在护理服务的提供上，都注重利用市场和社会的力量。如青岛充分的利用了民营护理院的资源，使其成为护理服务供给的主体。长春把医疗机构和养老机构结合，实现护理水平的提升。因此，政府可以考虑把服务通过PPP模式或者重新组合等方式来实现服务的有效供给。

在制度的配套层面，第一，在资源供给上都善于整合有限的资源。青岛市的四个模式就是利用了现有的资源，包括医院、社区、家庭民营机构等可以提供护理服务的机构，最后形成了从城市到农村的全方位的护理机构网络。尤其是民营护理机构的发展，较好地激活了市场的活力，发挥了市场在资源配置中的作用。而长春市则把人社、财政和民政的力量结合起来，形成探索的合力。这些都是将现有的有限资源整合，促进探索的推进。第二，在行为规范上都出台配套的政策法规。三地都有长期护理相关的政策法规支持，这就为长期护理的推行提供了政策支持，减轻了实施的障碍。其他探索地区可以在充分的调研和论证基础上出台护理保险相关的政策法规，以促进本地区长期护理保险制度的发展。

三、地方探索长期护理保险实践中存在的问题

地方的实践虽然取得了一定的成绩，但是其中也存在不少问题，如各地的名称不统一，基金来源的不合理，保障范围的偏差，护理人才和产品的短缺等，这些都不利于制度的长期可持续发展。

（一）名称及做法的不统一，造成制度的碎片化

从三地对长期护理保险的不同表述可以发现，当前对于长期护理的概念存在认知不统一的情况，青岛的叫做长期医疗护理，长春的叫做医疗照护，而南通的叫做基本照护。概念的不统一会直接导致地方实践的分散，进而使护理保险制度走向碎片化，我国前期社会保障建设的一个主要的障碍就是制度的碎片化，因此在我国构建长期护理保险的初期一定要及时地纠正这一导向的偏差。当前长期护理名称的不统一，一方面由于我国本身没有长期护理保险这一险种，是从国外“long-termcare”翻译过来的，在翻译中理解有偏差，导致了不同的翻译版本；另一方面由于对护理概念的理解不同，导致了名称的多样性。当前辩论最激烈的有三个概念名称，即长期照护、长期护理和长期照料。长期照料使用者出于区别照料与医疗的目的，认为照料更能被群众理解和接受，但是其只关注于与医疗的区别，而忽视了护理也需要医疗的过程，从而使护理的概念变狭隘了。而长期照护使用者认为，照护在字面上能更好的把照料和护理结合起来，比长期护理和长期照料更全面。然而“十三五”规划中却使用了长期护理这一名称，说明政策文件的导向中偏向于长期护理这一词。另外，同一险种各地的做法却差异较大，也是制度碎片化的隐患，但是考虑到处于探索阶段，这一问题可以先不作考虑。 （三）合理划定护理保险的保障范围，实现制度的合理定位

新的保险制度必定要有其保障的范围，长期护理保险的保障范围是否能够得到合理的划分直接影响着制度的可持续发展。我国长期护理保险建设的目标是五险之外的第六个险种，不能与其他险种混淆，要把制度的定位搞清楚。首先，前文提到的属于医疗和养老范畴的一定不能划入长期护理的范围，因为医疗和养老已经有其各自的保险进行规避风险。其次，对于生活不能自理的保障程度一定要思考，保障范围可大可小，水平可高可低，所以需要依据我国的实际来确定保障的范围。我国的长期护理保险处于探索阶段，对这一保险有很多难以预测的问题，不论是制度的长期运行还是制度存在的道德风险等都是目前难以预知的，这就对制度的设计造成了很大的障碍，为了减少实践的失误和偏差，需要我们渐进的前进。在保障范围上，一定是由小到大，保障的水平由低到高，尤其在制度建设的初期，一定坚持保基本的原则。对于高层次的护理需求，可以通过商业护理保险进行解决。

（四）大力培养相关的护理人才和鼓励护理产品的创新，保障服务的有效供给

护理人才的短缺直接影响着服务的供给，首先要认清长期护理带来的护理产业的发展前景，加强对护理人员的培训，降低培训的门槛，让更多的人可以掌握护理的知识和技能，并有利于解决就业问题。同时，可以加强与学校的合作，在学校设立相应的护理学科，加大对护理知识的教学，并可以直接与相关的护理机构或者社区对接，实现人才的全程培养。另外，对于护理产品而言，可以鼓励市场力量的参与，市场在资源配置中起到决定性的作用，所以积极地引导相关的护理产品的创新和研发。只有护理人才和护理产品得以繁荣发展，才能保证长期护理保险供给侧的有效供给。